Gefaseerde of directe behandeling bij complexe PTSS – Onderzoek in de psychiatrie

Een vergelijkend onderzoek naar de meest geschikte behandeling voor complexe PTSS

In het kort
Hoofdonderzoekers: mevrouw N.I. van Vliet
Betrokken instelling: University of Amsterdam
Startdatum: september 2016
Einddatum: 2019
Aantal patiënten in onderzoek: 122

De vraagstelling van het onderzoek
Posttraumatische stressstoornis (PTSS) kan ontstaan na herhaaldelijke interpersoonlijke trauma’s in de jeugd. Ongeveer 25% van de PTSS patiënten lijdt aan complexe PTSS, een zeer ernstige vorm van PTSS. Met als symptomen onder meer moeilijk omgaan met emoties, stemmingswisselingen, verstoorde relationele capaciteiten en somatisatie (lichamelijke klachten die worden veroorzaakt door psychische factoren).
De behandeling van complexe PTSS bestaat doorgaans uit traumagerichte cognitieve gedragstherapie en EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) therapie. De ISTSS (International Society of Traumatic Stress Studies) schrijft een gefaseerde behandeling voor, wat wil zeggen dat de behandeling wordt voorafgegaan door een stabilisatiefase, te bereiken via het STAIR-programma (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation). Het doel van de stabilisatiefase is om emoties beter onder controle te krijgen, een gevoel van veiligheid te creëren en het zelfbeeld en de interpersoonlijke vaardigheden te verbeteren.
Het staat echter niet vast dat deze gefaseerde (soms jarenlange) behandeling beter is dan een directe traumagerichte (kortere) behandeling.

Het onderzoek
Dit onderzoekt vergelijkt beide behandelingen met als doel te bepalen welke behandeling het meest geschikt is voor complexe PTSS patiënten: de gefaseerde (STAIR-EMDR) behandeling of de directe traumagerichte (EMDR) behandeling.

Onderzoeksresultaten
Er is lang gedacht dat mensen met een PTSS naar aanleiding van seksueel misbruik of mishandeling in de kindertijd te instabiel zouden zijn voor behandeling door middel van directe confrontaties met hun trauma’s. Er werd daarom in richtlijnen beschreven dat deze groep behandeld zou moeten worden met een gefaseerde behandeling, waarbij de directe traumagerichte behandeling eerst voorafgegaan zou moeten worden door een stabiliserende behandeling (ISTSS, 2012). Hier was echter geen evidentie voor, dus in deze studie hebben we de twee condities directe met elkaar vergeleken door 135 patiënten met een PTSS n.a.v. herhaald misbruik en/of mishandeling ad random te verdelen over een gefaseerde behandeling (16 sessies Eye Movement Desensitisation and Reprocessing [EMDR] voorafgegaan door acht sessies Skills Training in Affect and Interpersonal Regulation [STAIR], een stabiliserende behandeling) of een directe traumagerichte behandeling (alleen 16 sessies EMDR). De patiënten die meededen werden op verschillende momenten gemeten gedurende het onderzoek: PTSS (aanwezigheid en ernst), Complexe PTSS symptomen (interpersoonlijke problemen, emotieregulatieproblemen en zelfbeeldproblemen), dissociatieve symptomen en algemene psychopathologie. Bij vergelijking van de twee condities bleken beide condities zeer effectief, maar er werden geen verschillen gevonden tussen de twee condities in het beloop tussen de voor- en de nameting. Ook in de follow-up tot zes maanden werden geen verschillen gevonden. Een gefaseerde behandeling is dus niet effectiever dan een directe traumagerichte behandeling in deze doelgroep, ondanks de langere duur van de gefaseerde behandeling. Vier symptomen werden elke acht sessies gemeten, dit waren zelfrapportage voor PTSS, posttraumatische cognities, emotieregulatieproblemen en interpersoonlijke problemen. Voor drie van de vier symptomen gold dat de er een vertraging was in de STAIR fase van de gefaseerde behandeling vergeleken met de eerste acht EMDR sessies in de directe traumabehandeling. STAIR lijkt voor sommige symptoomreducties dus vertragend te werken. Daarnaast is gekeken naar mogelijke voorspellers voor slechtere behandeluitkomsten en is er gekeken naar moderatoren tussen behandelconditie en behandeluitkomsten. Hier zijn geen duidelijke voorspellers of moderatoren uitgekomen, als we corrigeerden voor de ernst van de PTSS klachten, die wel een voorspeller zijn voor slechtere behandeluitkomsten. Daarnaast is met machine learning geprobeerd om uit te zoeken welke (combinatie van) patiëntkenmerken voorafgaand aan behandeling, bepalen of iemand het beter doet in de gefaseerde behandeling of juist in de directe traumagerichte behandeling. Hoewel de steekproef te klein was om grote conclusies te trekken, hebben we geen aanwijzingen gevonden dat sommige (combinaties van) patientkenmerken vragen om een gefaseerde of juist een traumagerichte behandeling. Bij het toepassen van machine learning om een model te ontwikkelen voor het voorspellen van dropout, vonden we dat de combinatie van suicidaliteit, laag geschooldheid en het niet gebruiken van benzodiazepines voorafgaande aan de behandeling bleek een risico voor dropout te vormen. Gekeken naar de kosteneffectiviteit kan gesteld worden dat een gefaseerde behandeling niet kosteneffectief is vergeleken met directe traumagerichte behandeling, terwijl gefaseerde behandeling wel meer maatschappelijke kosten met zich meebrengt. Samengevat kan gesteld worden dat gefaseerde behandeling niet effectiever is dan directe traumagerichte behandeling bij mensen met een posttraumatische stressstoornis als gevolg van herhaald seksueel misbruik en/of mishandeling. Aangeraden wordt om in deze groep traumagerichte behandeling als standaard in te zetten, omdat het efficiënter is en minder maatschappelijke kosten met zich meebrengt.

English
It has long been thought that people with PTSD resulting from childhood abuse would be to unstable to be treated by direct confrontations with their traumas. Guidelines therefore prescribed that this group should be treated with a phase-based treatment, whereby direct trauma-focused treatment should be preceded by a stabilizing treatment (ISTSS, 2012). However, there was no evidence for this advice. That is why, in this study we directly compared the two conditions by randomly distributing 135 patients with PTSD due to repeated childhood abuse to either a phase-based treatment (16 sessions of Eye Movement Desensitization and Reprocessing {EMDR}, precede by Skills Training in Affect and Interpersonal Regulation [STAIR], a stabilizing treatment), or a direct trauma-focused treatment (16 sessions of EMDR). The participating patients were examined at various points during the study: PTSD (presence and severity), Complex PTSD symptoms (interpersonal problems, emotion regulation problems, and self-esteem problems), dissociative symptoms, and general psychopathology. When comparing the two conditions, both conditions appeared to be very effective, but no differences were found between the two conditions during the course between pre-treatment and post-treatment. No differences were found in the follow-up to six months. A phase-based treatment is therefore no more effective than a direct trauma-focused treatment in this target group, despite the longer treatment duration. Four symptoms were measured every eight sessions, these were PTSD self-report, posttraumatic cognitions, emotion regulation problems, and interpersonal problems. For three of the four symptoms counted that there was e delay in the STAIR phase of the phase-based treatment compared to the first eight sessions of EMDR in the direct trauma-focused treatment. STAIR therefore appears to have a delaying effect on some symptom reductions. In addition, possible predictors for poorer treatment outcomes were examined and moderators between treatment condition and treatment outcomes were examined. No clear predictors or moderators emerged if we corrected for the severity of PTSD, which is a predictor for poorer treatment outcomes. In addition, machine learning has been performed to find out which (combination of) patient characteristics prior to treatment determine whether someone does better in the phase-based treatment or in the trauma-focused treatment. Although the sample was too small to draw major conclusions, we found no indications that some (combinations of) patient characteristics require phase-based treatment or trauma-focused treatment. When applying machine learning to develop a model for predicting dropout, we found that the combination of suicidality , low education and not taking benzodiazepines prior to treatment, appeared to pose a risk for dropout. Looking at the cost-effectiveness, it can be stated that phase-based treatment is not cost-effective compared to direct trauma-focused treatment, while phase-based treatment does entail more social costs. In summary, it can be stated that phase-based treatment is not more effective that direct trauma-focused treatment in people with PTSD as a result of repeated childhood abuse. It is recommended that direct trauma-focused treatment will be used as standard in this group, because it is more efficient and entails fewer social costs.